正畸治療知情同意書
尊敬的 ：
感謝您對我院的信任！為了更好的為您服務，讓您得到有效的治療及護理，同時也為了保障您的權益，請您仔細閱讀并完全理解以下內容：
一、基本情況
姓名： 性別： 年齡： 聯(lián)系電話：
診療方案：
為保證治療效果,需拔除 共 顆。
二、內 容
1.正畸治療的適應于牙齒擁擠、前牙反（地包天）、牙間隙過寬、深覆蓋（暴牙）、雙頜前突等各種錯牙合畸形。
2.正畸治療是要使長在牙槽骨內的牙齒移動到正常位置，這是一個生物改建過程，因此療程較長。一般乳牙和替牙期畸形的冶療需要1年左右，恒牙期治療需要2年左右，疑難患者及特殊情況需更長時間。治療時間長短與您的配合密切相關。
3.大多數(shù)的正畸患者必須通過拔牙才能進行牙齒矯正，正畸治療前醫(yī)生會根據(jù)您牙齒的情況，決定是否拔除少量牙齒。在拔牙過程中醫(yī)生根據(jù)病情不同可能會注射局部麻醉藥物，任何麻醉藥物均有可能出現(xiàn)麻醉效果不佳、唇、頰、臉、舌等不適以及疼痛、水腫、暈厥、過敏等風險。
4.您需要充分配合，遵從醫(yī)囑是治療成功的關鍵,需您配合的相關注意事項如下：
1) 各種牙齒矯治方法不同復診的頻率也不同，請您按預約時間定期復診。若長期不復診，牙齒將不會移動或出現(xiàn)異常移動，不能取得預期效果。超過三個月無故不復診者，我們將視為您主動放棄治療，所收費用將不予退還，因此而導致療效不佳、治療失敗或牙齒畸形加重等，將由您自行負責。
2) 您主動放棄治療后,如需重新啟動治療，所有費用將重新收取。
3) 如果您的治療需要使用其他正畸裝置，如頭帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牽引面具、頦兜、支抗釘、腭桿等。應按醫(yī)生指導正確使用，防止受到損傷。
4) 如果您不能配合治療，經常損壞矯治器或口腔衛(wèi)生差，我們有權終止對您的治療。
5) 正畸治療中不能啃食硬物及粘性食物，大塊食物及較硬的水果須切成小塊后食用，否則將造成矯治器松動或脫落延長治療過程，重新粘結或制作矯治器需要另外收費。
6) 正畸治療過程中須保持良好口腔衛(wèi)生，每次進食后要仔細刷牙否則堆積在牙齒上的食物殘渣可能造成牙齦炎、牙周炎、牙齒脫礦變色或形成齲齒，影響正畸治療。
5.正畸治療開始初期牙齒出現(xiàn)輕度不適疼痛、輕度松動及口腔粘膜潰瘍，屬正常反應，一般將在短期內消失。每次復診加力后，牙齒可能出現(xiàn)輕度反應性疼痛或不適，一般持續(xù)3-5天后即可減輕及消失，若疼痛3-5天不減反而加重，或出現(xiàn)其它情況，請及時就診。
6.正畸治療中某些事先不可預知或不可避免的并發(fā)癥如下：
1) 有些牙齒由于早期受到碰撞或咬牙合創(chuàng)傷而不自知，造成慢性牙髓壞死。正畸治療過程中可能會出現(xiàn)非醫(yī)生所能控制的不同程度的牙根吸收及牙髓變性、壞死，嚴重的可能會出現(xiàn)牙齒松動、脫落。
2) 處在生長發(fā)育期的兒童、少年和青少年，其頜骨生長方向的生長型，受其內因、環(huán)境及其它多方面不可控因素影響，可能導致治療效果不令人滿意，或表現(xiàn)復雜，嚴重的骨骼發(fā)育異常可能需結合外科手術進一步治療。
3) 正畸沼療人群與普通人群一樣可能發(fā)生顳下頜關節(jié)病（TMD），正畸治療不會引起，但也不能阻止TMD的發(fā)生。如您治療前就有顳頜關節(jié)彈響、疼痛等癥狀，請向您的主診醫(yī)師咨詢治療中可能出現(xiàn)的問題。
4) 有些顧客由于單側拔牙、上下牙齒比例不協(xié)調，治療結束時可能會出現(xiàn)中線不齊、咬牙合關系欠佳或牙弓內有少許間隙的現(xiàn)象，矯治過程中和結束后可能存在食物嵌塞。
5) 正畸治療過程中醫(yī)生根據(jù)情況會增加支抗釘、鄂桿等的使用，費用需另行支付。
6) 治療完成后因為個體差異，生長發(fā)育和遺傳，畸形都有復發(fā)的趨勢，醫(yī)生將采取一切手段來預防延緩復發(fā)，這需要您的配合。治療完成需要戴保持器2年左右，少數(shù)人需要更長時間，甚至終生保持，以防復發(fā)。若出現(xiàn)復發(fā)情況，只能重新進行矯治（費用需另行收取）。
7.在治療過程中會建立您的病歷資料，病歷資料會收集您的個人信息還會詳細記錄診療過程和各類檢查，也可能會照相和攝像，所有病歷資料僅為了完整地記錄治療過程和學術交流，不會用于商業(yè)目的，在任何時候都不會公開您的身份信息。
8.治療總費用： 元，詳細如下：
上述內容已向我詳細解釋并且解答了我的相關疑問，我已完全了解治療中及治療后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險；我同意在操作中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的診療方案做出調整；我愿意遵照醫(yī)囑配合醫(yī)生完成全部治療。
客戶簽名： 醫(yī)生簽名：
監(jiān) 護 人
或
家屬確認：
親緣關系： 簽訂日期： 年 月 日
（注：本知情同意書一式兩份，您和我院各持一份，不滿18歲客戶須監(jiān)護人確認方有效；超過65歲客戶建議家屬進行再次簽名確認。）
